一般情况下，开颅手术20天了头还会疼，可能与手术创伤、头部肌肉紧张、颅内压力变化等原因有关。具体内容如下：
1、手术创伤：开颅手术是一种侵入性手术，会对头部组织造成一定的创伤。术后的头疼可能是由于手术创口仍在愈合过程中，或者手术后形成了一定的瘢痕组织。
2、头部肌肉紧张：开颅手术后的头疼可能是由于手术期间的姿势或术后恢复期间的肌肉紧张引起的，一般不严重。
3、颅内压力变化：开颅手术可能会影响颅内压力的调节。在手术后的早期阶段，颅内压力可能会有所波动，导致头疼。通常情况下，随着时间的推移，颅内压力会逐渐稳定下来，头疼的症状也会逐渐消失。
除此之外，还可能是其他原因导致的，如感染、颅内出血、颅内血肿等。建议患者出现不适时及时就医，以免耽误治疗，平时还需要清淡饮食，注意休息。
