北京友谊医院消化外科主任医师孟化
ADVANCE-ON研究是在ADVANCE研究基础上进行的一项试验后观察性研究，研究者对8494例2型糖尿病患者进行了一项长达6年的试验后随访评估。在前期ADVANCE临床试验中，一组受试者接受培哚普利-吲达帕胺或安慰剂治疗，另一组接受强化或标准血糖治疗，随访结束时对两组受试者的死亡风险进行评估。结果显示，两组的血压或糖化血红蛋白水平无明显差异，但降压治疗组的全因死亡风险和心血管死亡风险持续下降(P=0.03和P=0.04)。但在标准或强化血糖治疗组中未观察到这一趋势。
研究结论认为，在ADVANCE研究结束后的6年随访期间，降压治疗可继续降低2型糖尿病患者的死亡风险，而强化血糖治疗未显示出能降低死亡风险。该研究结果已在第50届欧洲糖尿病协会(EASD2014)年会上公布，研究全文在《新英格兰杂志》上发表(NEnglJMed2014Oct9;371(15):1392-406)。
专家评论——加拿大心脏研究中心医学主任PeterLin博士
这篇文章报告了对ADVANCE试验患者的后续随访研究结果。ADVANCE研究本身回答了两个问题：第一，是否应该对合并糖尿病的患者联合使用ACEI和利尿剂控制血压。答案是肯定的，降压治疗使受试患者的收缩压和舒张压分别下降5.6mmHg和2.2mmHg，且死亡事件和心血管事件均有所下降。第二，是否应该把HbA1c的治疗目标值定为6.5%，还是定为7.3%已经足够?在这项为期5年的临床试验中并没有观察到在大血管或视网膜病变方面的获益，但的确对肾脏病变有明确改善。这说明强化血糖控制达到HbA1c6.5%的目标可能对肾脏有保护作用。
ADVANCE后续研究继续对健在的受试者进行了为期6年的随访观察。因所有受试者均已接受降压治疗，故血压方面没有差异。然而，早在原始研究中就开始使用ACEI/利尿剂治疗的患者全因死亡率和心血管死亡率更低。这说明，在试验结束后才开始接受降压治疗的患者在获益方面不及早期接受降压治疗的患者。此处的关键信息是，越早进行降压治疗越能使患者早期获益，比延迟5年降压治疗获益更佳。
在血糖控制方面，并没有观察到大血管方面的获益，但是终末期肾病发生率减少46%。所以早期以HbA1c6.5%作为血糖治疗目标也许在减少终末期肾病方面有长远获益。
本项研究中使用的降糖药物有磺脲类、二甲双胍和胰岛素。最近报道显示磺脲类药物会增加低血糖的发生率，还可能增加心血管事件。因此，降糖药物种类可能对最终的观察结果有影响，也许使用新型的降糖药物又会得到不一样的结果。此外，该研究中很多数据来自电话随访采集，在准确性方面不如现场调查。
无论如何，该研究的结论十分明确，即尽早联合使用ACEI和利尿剂降压治疗对降低心血管事件和死亡风险有长期益处。同时，尽早以HbA1c6.5%为血糖控制目标可以长期减少终末期肾病的发生。因此，我们应该明确地教育患者“治疗糖尿病并控制血压，越早越好”!
